Заявление на возврат государственной пошлины, администрируемой налоговыми органами по делам, рассматриваемым в судах, подается в соответствующий налоговый орган по месту нахождения суда, либо в налоговый орган по месту учета плательщика.

В Муромский городской суд

Владимирской области

Дело №__________________________________

Заявитель/ представитель заявителя: _______________________________

(Ф.И.О. или наименование)

адрес или место жительства (пребывания):

_________________________________________

_________________________________________

телефон: _________________________________

адрес электронной почты: __________________

идентификатор гражданина: ________________

Заявление

о выдаче справки на возврат госпошлины

В рамках подготовки искового (административного) заявления (либо заявления, рассматриваемого в порядке гражданского или административного судопроизводства) были перечислены денежные средства (уплачены денежные средства) в размере _____________руб. на основании платежного поручения от ____________ №_____ (чека от ___________ №_____)

На основании пп. 1 - 4 части 1 ст. 333.40 НК РФ, ст. 93 ГПК РФ прошу выдать справку на возврат государственной пошлины (справку об обстоятельствах, являющихся основанием для полного (частичного) возврата уплаченной суммы государственной пошлины) в сумме _________________руб. для предъявления в налоговый орган (либо прошу выдать справку во исполнение судебного акта Муромского городского суда Владимирской области от __________ по делу №___ о возврате излишне уплаченной госпошлины).

Приложение:

1. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины в установленных порядке и размере.

2. Доверенность представителя (или иные документы, подтверждающие полномочия представителя истца) от "___"______ ____ г. №____ (если заявление подается/подписывается представителем заявителя).

"___"_________ ____ г.

Заявитель (представитель):

___________________ (подпись) / ___________________ (Ф.И.О.)